Introduction
Les fibromes utérins représentent une pathologie fréquente puisqu’ils se rencontrent chez 30 à 40 % des femmes de plus de 30 ans. Ils sont souvent asymptomatiques. Ils peuvent être responsables de troubles hémorragiques, de douleurs ou pesanteurs pelviennes chroniques. Plus rarement, ils entraînent des troubles secondaires à une compression de voisinage (pollakiurie, constipation). Le traitement médical est uniquement symptomatique et doit toujours être tenté en première intention. En cas d’échec du traitement médical, le traitement chirurgical est proposé.
La myomectomie est une intervention qui permet de conserver l’utérus. Cette intervention a été pratiquée pour la première fois par laparotomie en 1838 (Chelms) et par voie vaginale en 1842 (Amussat). Le développement de cette intervention a longtemps été limité par le risque hémorragique qu’elle présente par rapport à l’hystérectomie. Deux nouvelles techniques permettent l’exérèse des myomes : l’hystéroscopie qui est réservée aux fibromes à développement intracavitaire et la cœlioscopie qui permet d’éviter la laparotomie dans certaines indications. Aujourd’hui, l’embolisation artérielle permet d’éviter le traitement chirurgical des fibromes et notamment l’hystérectomie.
La voie vaginale est une voie d’abord chirurgicale pour la myomectomie. Bien que décrite depuis fort longtemps, cette technique est peu écrite et méconn
Extraits de section
Bilan préopératoire
Il s’agit d’un bilan standard classique. Il comprend au minimum une numération-formule sanguine et un groupage sanguin avec rhésus. Une mise en réserve de produits sanguins pour le jour de l’intervention est prévue.
Une échographie pelvienne permet d’évaluer le nombre, la taille et la localisation des fibromes. L’imagerie par résonance magnétique n’est pas indiquée à notre avis dans cette indication.
Informations à la patiente
La patiente doit être informée sur plusieurs points :
- les avantages d’une chirurgie par voie vaginale par rapport à une chirurgie par laparotomie sont exposés (esthétiques, durées opératoires et d’hospitalisation réduites) ;
- le risque de transfusion sanguine ou d’hystérectomie d’hémostase lié à la myomectomie, quelle que soit la voie d’abord. Un programme d’autotransfusion ou une embolisation préopératoire est possible ;
- le risque de laparoconversion en cours d’intervention.
Anesthésie
Il s’agit d’une anesthésie générale ou locorégionale. Un protocole analgésique en postopératoire est mis en place car la myomectomie, quelle que soit la voie d’abord, est une intervention douloureuse en postopératoire. Une antibioprophylaxie est administrée pendant l’intervention (céfotaxime, 1 g).
Examen sous anesthésie
Il est primordial que la patiente soit examinée sous anesthésie par le chirurgien afin d’évaluer la puissance de la myomectomie par voie vaginale. Différents éléments sont pris en compte. Par un
Les indications
L’indication de la voie vaginale dépend de plusieurs facteurs. L’accès vaginal doit permettre la myomectomie. Cet accès est plus aisé chez les patients qui ont déjà accouché par voie basse. L’utérus doit être mobile pour permettre les mouvements de luxation. Cette mobilité, qui est différente de celle qu’on apprécie pour l’hystérectomie par voie vaginale, est altérée par les antécédents de chirurgie pelvienne ou d’infection utéroannexielle. Il faut donc être prudent avant d’envisager un abord
Lésions d’organes de voisinage (vessie, rectum, intestin grêle)
Ces lésions peuvent être faites pendant la colpotomie ou au moment de l’exérèse du fibrome. Si elles sont identifiées en peropératoire, leur réparation par voie vaginale permet une évolution favorable. Leur méconnaissance entraîne un urinome ou une péritonite stercorale.
Hémorragie liée à la myomectomie
La suture de la loge peut être difficile par voie vaginale, surtout si elle est importante. Cette situation peut parfois nécessiter une conversion en laparotomie et/ou une transfusion sanguine.8., 9.
Résultats
Dans une étude multicentrique à laquelle nous avons participé, le taux de réussite de la voie vaginale était de 87 % avec une durée moyenne d’hospitalisation de 4,7 jours. 9 Une étude anglaise rapporte un taux de 91 % avec une durée moyenne d’hospitalisation de 3,9 jours. Il n’existe pas de données suffisantes pour apprécier le devenir à long terme. Cependant, d’après notre expérience, l’évolution postopératoire est plus rapide qu’une myomectomie par laparotomie.
Fertilité et devenir obstétrique
Bien qu’aucune donnée ne soit disponible sur le devenir obstétrical après myomectomie par voie vaginale, il ne semble pas que la voie vaginale soit délétère sur le devenir obstétrical ; notamment en ce qui concerne la qualité de la suture de la loge de myomectomie qui est un facteur de risque de rupture utérine. La voie vaginale permet une suture manuelle de qualité équivalente à la laparotomie. Dans notre expérience, dix patientes ont mené une grossesse à terme et ont toutes accouché par voie
Courbe d’apprentissage
La pratique de la myomectomie par voie vaginale nécessite le respect de certaines étapes et d’un prérequis. Il est nécessaire de savoir faire une myomectomie et d’être habitué à la chirurgie par voie vaginale.
À notre avis, le prérequis nécessaire est la compétence à effectuer une myomectomie par laparotomie et la compétence à réaliser une hystérectomie par voie vaginale.
Les premières myomectomies vaginales sont des voies postérieures pour des fibromes de taille renforcée et d’accès aisé.
Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Hissane Gynecologue https://www.docteur-gynecologue.com/post/myomectomie-ce-que-vous-devez-savoir